Sexo

Conducto de cobro*

Periodicidad de aportación*

Plazo*

Paquete de coberturas*

Principal fuente de ingresos

Origen de los recursos*

¿Usted, su cónyuge o pariente de hasta segundo grado ha desempeñado funciones públicas destacadas, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales

¿Presenta o ha presentado alguna de las siguientes enfermedades o padecimientos? Elija todas las opciones que apliquen a su estado de salud.

¿Toma algún medicamento con regularidad?*

¿Tiene programada atención médica, quirúrgica, practicarse alguna prueba de laboratorio o recibir resultados y/o diagnóstico? *

¿Practica de forma amateur alguno de los siguientes deportes?*

¿Alguna vez ha fumado?*

¿Ingiere más de 10 copas de bebidas alcohólicas a la semana?*

¿En los últimos 10 años ha consumido drogas, narcóticos o ha estado en tratamiento a consecuencia del consumo de alcohol o drogas? *

Contratante ¿Es igual al solicitante?*

Numero de beneficiarios*

¿Está solicitando o ha solicitado seguros en otra compañía?*

¿Le han rechazado, limitado o extraprimado alguna solicitud?*